根据《云南省高等学校大学生基本医疗保险实施细则试行的通知》（云劳社发〔2019〕8号）、《关于规范2019学年省属在昆高等学校大学生基本医疗保险和大病保险的通知》（云人社发〔2019〕188号）文件，《云南省属在昆高等学校大学生普通门诊统筹门诊统筹暂行管理办法》（云人社发〔2019〕232号）、《关于调整省属在昆高校大学生医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2019〕111号）、《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好2019年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保〔2019〕76号）等文件精神，为做好学院大学生基本医疗保险门诊、住院服务和管理工作，健全大学生基本医疗保险制度，保障大学生基本医疗需求，建立科学、合理的结算方法，结合学院的实际情况，特制定本细则。
一、机构及其职责
学院成立大学生医疗保险领导小组，负责学院大学生基本医疗保险工作的组织协调。领导小组组长由学院院长担任，副组长由分管领导担任，成员由学生处、后勤处负责人及相关工作人员组成。学生处负责大学生医疗保险的收缴工作；后勤处及卫生所负责门诊统筹、普通门诊、异地住院报销工作。
定点医疗机构：云南旅游职业学院卫生所为本院大学生门诊医保定点机构；住院定点医院规定为省级、市级、县级、乡级公立医院。所有民营医院均为非定点医院。
二、参保对象
全日制普通高职在校学生（以下简称“大学生”）。
三、参保缴费
大学生参保费用由学院代收，根据《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好2019年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保〔2019〕76号）的通知，从2019年7月18日起，全省参保居民（含大学生）个人基本医疗保险费标准统一提高至每人每学年250元（其中包括大病补助，针对住院和特殊病医疗费用补助），三年保费入学时一次性收取（2020年起视国家收费标准适时调整），2019年建档立卡户学生（以省医保中心核对为准）个人基本医疗保险费标准统一提高至每人每学年70元（其中包括大病补助，针对住院和特殊病医疗费用补助），每年收取一次（2020年起视国家收费标准适时调整）。大学生基本医疗的结算期为每学年的9月1日至次年8月31日。
四、门诊用药和就诊规定
（一）门诊用药确定为《云南省基本医疗保险和公伤保险药品目录》中甲类和乙类，超出这两种药品范围的用药由学生自行承担药费。
（二）门诊医疗范围项目报销范围按云南省城镇居民基本医疗保险规定执行。
（三）特殊门诊、意外伤害等按照医保中心相关文件规定执行。
（四）学生普通门诊做 200元以上的特殊辅助检查（如CT、核磁共振、脑电图、胃镜、肾造影、肠镜等特殊检查）学生自付50%费用。
五、门诊待遇标准
（一）参保大学生持本人医疗保险卡、身份证（或学生证）等证件到学院卫生所就医，产生的门诊费、检查费、手术费、治疗费等报销比例为统筹80 %，学生自付20%，统筹部分每月最高支付 200元。
（二）大学生转诊到校外定点医院，以及假期、实习、休学期在定点医院发生的普通门诊费用，产生的门诊费、检查费、手术费、治疗费报销比例为门诊统筹报销比例为50%，最高支付400元/月。
（三）大学生门诊统筹费在一学年内每生不得超过1000元。
六、慢性病门诊待遇
病种及报销项目：
1.儿童原发性生长激素缺乏症，报销项目：药物治疗
2.儿童支气管哮喘，报销项目：检查及药物治疗
3.儿童注意力综合缺陷症，报销项目：药物治疗
4.冠心病心肌梗塞型，报销项目：药物治疗
5.糖尿病，报销项目：化验及药物治疗
6.高血压极高危组以上，报销项目：药物治疗
7.甲状腺机能亢进和甲状腺机能减退，报销项目：化验及药物治疗
8.原发性青光眼，报销项目：化验及药物治疗
9、患以上慢性病的学生，必须由本人向学院提出书面申请，经省医保中心审核后以给发给的《慢性病病就诊卡》方可享受相应的收性病医疗待遇。
待遇标准：每学年由大学生医保统筹基金累计最高报销额为1000元，不设起付线，门诊报销比例为50%。
七、特殊病门诊待遇
病种及报销项目：
1.恶性肿瘤，报销项目：门诊放、化疗及相关药物治疗/；
2.慢性肾功能衰竭，报销项目：门诊血液及腹膜透析治疗；
3.器官移植，报销项目：术后门诊抗排异治疗；
4.系统性红斑狼疮，报销项目：门诊药物治疗；
5.再生障碍性贫血，报销项目：门诊药物治疗；
6.血友病，报销项目：门诊药物治疗；
7.精神分裂症及双相情感障碍症，报销项目：门诊药物治疗；
8.癫痫症，报销项目：门诊药物治疗；
9.医保药品目录规定的中药片纳入特殊病门诊报销，不受病种限制。
10.患以上特殊病的学生，必须由本人向学院提出书面申请，经省医保中心审核后以给发给的《特殊病就诊卡》方可享受相应的特殊病医疗待遇。
待遇标准：在一个学年内，特殊病门诊统筹基金的起付线单独计算，起付标准为300元，待遇标准与住院待遇一致，特殊病门诊的最高支付限额与住院合并计算，最高为3万元。
八、大学生计划生育待遇报销
符合计划生育政策规定的生育费（含顺产、难产、剖宫产、多胎生育及产前检查），统一由基本医疗保险包干报销1650元。
九、发生无责任人的意外伤害
发生无责任人的意外伤害，其费用可凭定点医疗机构诊断证明和学院出具的相关证明，按规定到医保中心报销（补充医疗保险范围）。
十、门诊就医管理
（一）学院使用统一的大学生门诊统筹医保信息系统。
（二）大学生凭社会保障卡和学生证到学院卫生所、学院指定的社区卫生所服务中心就诊。
（三）大学生在校外发生非指定医院，或者假期、实习、休学期间在非定点医院发生的普通门诊费用，由个人全额垫付，医疗终结后持医疗发票、病历回、大学生医保卡、学生证到学院卫生所报销。
（四）学生入学后（当年9月1日起），未取得医保卡期间，因病情需要门诊就医和住院治疗，所发生的医疗费用先由学生本人垫付。医疗终结后持医疗发票、病历本、医药明细费用清单、诊断证、出院证、大学生医保卡、学生证到学院卫生所再报省医保中心给予报销。
十一、不能列入医保支付范围
打架斗殴、自焚、自杀、自残、斗殴、醉酒和吸毒、交通、医疗事故、有第三方者赔偿、工伤、职业病和康复支付的、整形、整容、健康检查、计划免疫、出国、赶港、澳、台地区就诊的医疗费用、其它违法行为导致医疗与伤害等违法、违纪行为的医疗费用不在医保支付范围。
十二、住院医疗待遇
（一）一个学年内，省属在昆高等学校大学生基本医疗保险住院待遇一、二、三级医院住院报销比例分别执行90%、80%、60%，院起付线分别执行100元、300元、600元，基本医疗保险基金最高支付限额为3万元。
（二）一个学年内，省属在昆高等学校大病保险起付线为个人自付医疗费2000元，个人自付费用未达到2000元的，政策范围内医疗费用报销比例由基本医疗保险基金补足90%；个人自付费用超过2000元以上部分进入大病报销，大病保险报销比例为90%，报销不设封顶线。纳入大病报销的个人自付费用包括：大学生住院和特殊病门诊基本医疗起付线、个人按比例承担部分、乙类药品和诊疗项目先自付比例部分及超过基本医疗保险封顶线的医疗费用。
（三）在校大学生住院就诊必须在定点医院就诊（包括大学生在实习、休学、放假期间）。
（四）大学生在省内异地持卡，在定点医院就诊的都可以刷大学生医保卡，若住院务必办理开通手续，备案办理电话：0871—67195896、67195895、67195871
十三、意外伤害报销所要准备资料
（一）单位证明（实习期间由所实习的单位出具证明）盖章；
（二）情况说明（由本人如实书写并按手印）、病历、病情证明、检查报告等（复印件盖章）；
（三）原始发票、医疗费用明细单（复印件盖章）。
十四、其他事项
（一）本细则执行中若与医保政策相关规定不一致，按相关规定执行。
（二）本细则自印发之日起执行，原《云南旅游职业学院大学生基本医疗保险管理实施细则》（云旅院〔2015〕51号）同时废止。
